Envoyer à un ami  Imprimer  Augmenter la taille du texte  Réduire la taille du texte  Acrobat reader
Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

partager sur facebook partager sur twitter
publié le 30 août 2016

Le 9 décembre 2014, à 6h12, près de la gare d’Achères-Grand-Cormier sur la commune de Saint-Germain-en-Laye dans les Yvelines, une rame du RER A circulant sur la voie 2bis en direction de Paris franchit, sans que la signalisation ne l’ait annoncé, l’aiguille 116 en déviation vers les voies de service, à 87 km/h pour une vitesse autorisée de 30 km/h. Par chance, elle ne déraille pas et ne heurte pas d’autres matériels roulants sur le faisceau de voies de services. Aucune victime ni dégât ne sont donc à déplorer.

La cause directe de l’incident est une erreur de câblage des quatre fils électriques des circuits de contrôle-commande de l’aiguille 116 commise lors de travaux de remplacement d’un câble de signalisation de 28 paires de conducteurs reliant le local technique du poste A à une guérite de signalisation à proximité de cette aiguille. À la fin de ces travaux, la position de l’aiguille s’est trouvée inversée sur le terrain par rapport à sa commande et son contrôle au poste A d’Achères.

Ce mauvais câblage résulte :
- d’une part, d’une inversion de bornes dans le schéma technique décrivant les extrémités de ce câble à disposition dans la guérite précitée, très probablement depuis l’origine de l’installation. Or, ces travaux de remplacement de câble ont été réalisés en se conformant à ce schéma inexact, sans que l’erreur ne soit détectée, ni lors de leur préparation, ni lors des vérifications techniques et des essais ;
- d’autre part, d’une maîtrise insuffisante des nombreuses dispositions encadrant de tels travaux de la part de l’assistant-travaux de l’unité de production « SES Mantes / Achères » peu expérimenté qui a dirigé seul ce chantier, sans être jamais contrôlé notamment du fait de l’absence de mise en œuvre d’un processus de contrôle qualité de tels travaux. Deux écarts par rapport aux exigences prévues par les référentiels SNCF sont ainsi à noter :

  • dans les documents qu’il a élaborés pour servir de support à la réalisation du câblage et aux vérifications techniques, il s’est basé sur un seul type de schéma concernant ce câble, sans utiliser, ni transmettre, les autres schémas qui auraient permis par un pointage simultané de détecter l’inversion de bornes précitée ;
  • dans le programme d’essais qu’il a préparé, il a simplement prévu de s’assurer, avant la mise en service de l’aiguille, de la concordance entre les commandes et les contrôles obtenus, sans vérifier les positions réelles de l’aiguille sur le terrain, ce qui aurait permis de détecter l’anomalie de fonctionnement.

L’analyse de cet incident a conduit le BEA-TT à adresser à SNCF Réseau quatre recommandations visant à améliorer :

  • la qualité de la formation et de la supervision des jeunes agents peu expérimentés encadrant la maintenance et les travaux sur les installations de signalisation ;
  • la lisibilité des référentiels SNCF relatifs aux travaux sur les installations de sécurité ;
  • la qualité des schémas conformes relatifs aux installations de sécurité ;
  • la qualité des programmes d’essais pour les petits travaux sur les installations de sécurité.

Télécharger :