Rapport d’enquête sur la dérive d’un train de fret le 26/04/2008 à Montauban

Le samedi 26 avril 2008, à 06h36, le train de fret 467 473, de l’Entreprise Ferroviaire Veolia Cargo France, circulant de Bordeaux-Bassens vers Boussens, s’arrête d’urgence dans la gare de Montauban sans avoir pu respecter, malgré la mise en action du freinage, la signalisation protégeant le point de convergence des lignes Brive - Toulouse et Agen - Toulouse. Entre la prise en compte du freinage d’urgence au niveau de l’avertissement annonçant le signal d’arrêt fermé, et le point d’arrêt effectif du train, la distance parcourue par le train s’est élevée à environ 3 300 mètres.
Aucune victime humaine et aucun dégât matériel ne sont à déplorer, grâce à la réaction rapide de l’aiguilleur de Montauban et grâce à l’absence de circulation ferroviaire, au point de convergence comme sur la voie parcourue à ce moment-là par le train 467 473.
Cet incident aurait pu dégénérer en accident grave dans des circonstances légèrement différentes.

La cause immédiate de cet incident est l’expédition du train 467 473 alors que la capacité de freinage de l’ensemble de la rame de wagons a été neutralisée. Deux erreurs humaines sont à l’origine de cette situation de dérive du train :
- après réalisation positive de l’essai de frein final, la conduite générale d’air comprimé du frein a été fermée pour pouvoir achever la préparation des locomotives, et n’a pas été rouverte avant le départ du train ;
- le train est parti sans essai de frein de continuité.
Cette situation dégradée a persisté alors qu’elle aurait pu normalement être détectée dès le début du voyage par le conducteur, à deux reprises, ce qui n’a pas été le cas.

Deux causes organisationnelles ont contribué à ces défauts d’application des consignes de sécurité : l’imprécision du programme de travail pour la formation du train, et l’insuffisance du contrôle hiérarchique et contractuel.

Quatre recommandations sont formulées par le rapport portant le contrôle des pratiques professionnelles et sur l’organisation de la préparation des trains :
- l’élaboration des « roulements engins » prévoyant explicitement la préparation courante des engins de traction ;
- le contrôle de l’exactitude du relevé de composition du train, ;
- la pratique systématique d’un « test d’efficacité du freinage en ligne » après le départ du train ;
- la mise en œuvre d’un contrôle hiérarchique plus efficace sur les opérateurs de formation des trains et de conduite.