Recommandations

Recommandation R1 (SNCF)
Modifier le système mécanique de réversibilité du type « interrupteur général ZG » des locomotives BB 66400 (ou le remplacer par une commande électrique) afin que soit rendue impossible une manœuvre de cet interrupteur plaçant la commande du frein dans un état intermédiaire par rapport aux états « locomotive menante » ou « locomotive menée ». A défaut, la position « locomotive menante » ou « locomotive menée » doit être contrôlée et être intégrée dans la chaîne de sécurité de conduite de l’engin.
Rechercher si d’autres séries d’engins circulant sur le réseau ferré national sont équipées d’un dispositif de réversibilité semblable au ZG des BB 66400 et peuvent être sujettes aux mêmes risques (impliquer dans la recherche l’organisme d’admission technique du matériel roulant sur le réseau ferré national) ; il serait nécessaire de réaliser une modification semblable.

Recommandation R2 (CFTA)
Rédiger et mettre en application des cahiers des charges et des dossiers pédagogiques pour les formations initiales et continues des conducteurs. Pour les agents de trains, mettre en place tout le système formation pour la partie sécurité. Améliorer l’enregistrement des formations accomplies et tenir à jour les documents liés à ces formations. Assurer aux agents de conduite une formation pratique à l’utilisation de frein en engageant les moyens nécessaires, notamment en louant du matériel roulant, par exemple.

Recommandation R3 (CFTA)
Réaliser systématiquement les entretiens individuels avec tous les agents impliqués dans des fonctions de sécurité.

Recommandation R4 (CFTA)
Réexaminer le contenu du plan annuel de sécurité avec pour objectif principal de traiter le suivi des actions antérieures et de définir les actions nouvelles à mettre en œuvre.

Recommandation R5 (CFTA, SNCF et DGMT)
Examiner comment améliorer l’efficacité du retour d’expérience, par exemple en permettant à la CFTA de bénéficier d’éléments d’information issus d’un REX national et susceptibles d’influencer l’exploitation de la section de ligne Provins-Longueville.

Recommandation R6 (SNCF et DGMT)
Réexaminer les conditions permettant d’assurer, sur le plan de la sécurité, la validité de l’exploitation en domaine fermé d’une ligne aussi courte, eu égard aux limites apportées à l’acquisition d’une réelle expérience de la conduite des trains ; ces conditions peuvent concerner la formation continue du conducteur, voire la mobilité professionnelle.