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Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

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publié le 29 août 2005 (modifié le 31 mars 2008)

L’incendie du train 261 Paris-Munich survenu le 6 novembre 2002

Le présent rapport expose le déroulement, les analyses et les recommandations de l’enquête technique ordonnée par le ministre chargé des Transports, à la suite de l’incendie d’une voiture-lit du train Paris-Munich le 6 novembre 2002, dont le bilan humain - 12 victimes - est hélas particulièrement lourd.

L’enquête technique s’est attachée dans un premier temps à préciser le scénario de l’incendie, pour identifier les causes et facteurs qui en ont déterminé le déroulement et la gravité. Dans un second temps, elle a porté sur la recherche, dans les différents domaines pertinents ainsi mis en évidence, des mesures de prévention qui devraient être mises en œuvre pour en éviter le renouvellement.

L’origine de l’incendie se situe dans la kitchenette de service, où la plaque chauffante s’est trouvée allumée alors qu’elle était en contact avec des objets et vêtements disposés sur elle ou à proximité immédiate ; ceux-ci ont pris feu, alors que l’accompagnateur était allé dormir sur sa banquette dans le couloir.
L’accompagnateur, après avoir été réveillé par l’incendie de la kitchenette, est parti en courant chercher le contrôleur ; mais il n’a pu ensuite revenir avec celui-ci dans la voiture-lit, où l’incendie s’était rapidement développé et interdisait l’accès.
Le train avec la voiture-lit en feu s’est alors arrêté à la sortie de la gare de Nancy, après l’alerte donnée par des agents en gare, et la coupure de l’alimentation caténaire.
Malgré l’intervention rapide des secours, 12 voyageurs ont péri asphyxiés par les fumées et gaz toxiques, alors que 8 sont parvenus à fuir en brisant par divers moyens la vitre de leur compartiment.

De nombreuses causes et facteurs aggravants sont intervenus dans cet incendie. L’enquête a particulièrement mis en évidence :
- le mauvais usage de la plaque chauffante et de son espace de travail, cause initiale de l’incendie ;
- le faible niveau de préparation de l’accompagnateur, face à des situations d’urgence ;
- les conditions de communication aléatoires entre membres du personnel de bord en cas d’urgence ;
- le verrouillage de la porte de couloir qui a empêché toute fuite des voyageurs par ce couloir, et le blocage des portes d’accès par des crochets qui ont retardé les secours ;
- la vulnérabilité au feu de la voiture-lit, du fait de la nature de certains matériaux (pouvant alimenter le développement rapide du feu et l’émission de fumées et gaz toxiques), et du fait de dispositifs anti-incendie réduits (absence de détecteurs d’incendie, absence d’extincteur du côté de la zone de service) ;
- le défaut de visibilité des marteaux brise-vitres nécessaires à l’utilisation des issues de secours des compartiments.

Les 19 recommandations proposées sont constituées des 17 recommandations du rapport provisoire, auxquelles ont été ajoutées deux recommandations supplémentaires (R 2 bis et R 9 bis).

Les recommandations concernant le rôle du personnel de bord dans les trains à places couchées visent à renforcer sa capacité de réaction devant une situation d’urgence :
- par une réunion du personnel de bord, au départ de chaque train, pour prendre connaissance des dispositions particulières de communication et d’alerte, comme cela se pratique sur les trains dits « en qualité » de la SNCF ;
- par une meilleure prise en compte des cas d’urgence dans les consignes et la formation de ce personnel, notamment pour les prestataires de service, ainsi que par une aptitude linguistique convenable sur les trains internationaux.

En ce qui concerne le matériel roulant, les recommandations visent à remédier aux caractéristiques de la voiture-lit défavorables à la sécurité, et qui sont le plus souvent liées à l’ancienneté de sa conception remontant à une quarantaine d’années. Avant toute remise en service de ce type de voitures sur le réseau national, une mise en sécurité devrait comporter :
- la suppression des fermetures non conformes à la réglementation de l’UIC qui ont été mises en place pour des raisons de sûreté sur les portes d’accès et de couloir ;
- la mise en conformité des issues de secours et des dispositifs associés (marteaux, vitres) ainsi que des extincteurs ;
- la réalisation d’un audit de la vulnérabilité au feu, sur la base des recommandations de l’UIC, avec remise à niveau selon les conclusions obtenues ;
- l’amélioration de la sécurité et de l’ergonomie du matériel électrique servant à la restauration.
Par ailleurs la SNCF est invitée, en liaison avec les entreprises ferroviaires partenaires :
- à s’assurer de la prise en compte des mesures indiquées ci-dessus sur l’ensemble de ses voitures-lits et des voitures-couchettes utilisées sur le réseau national, compte tenu de l’âge de ce parc qui peut y faire craindre des défauts similaires ;
- à prévoir l’équipement de ces voitures en détecteurs de fumée et en sonorisation des compartiments, à une échéance à fixer, après étude des modalités de mise en oeuvre ;
- à étudier la mise en sécurité de la ventilation en cas d’incendie, pour éviter la propagation de fumées toxiques ;
- à améliorer les moyens de communication utilisables par le personnel de bord, qui devrait au moins disposer de l’interphonie.
Enfin, les mesures exposées ci-dessus devraient conduire à une actualisation, une clarification et un renforcement des normes constructives actuelles ainsi que des règles d’interopérabilité en préparation sur le plan international, à la diligence de la SNCF et du ministère chargé des Transports (Direction des Transports Terrestres).


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