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Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

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publié le 20 décembre 2016

Le 1er décembre 2015 à 8h02, dans la gare de Laroche-Migennes située sur la commune de Migennes dans l’Yonne, le TER n° 891 350 circulant entre Dijon et Auxerre-Saint-Gervais déraille à la vitesse de 20 km/h sur l’aiguille Tb de la voie A.

La cause directe de l’accident est le talonnage par un précédent train de l’aiguille Tb qui a ainsi été endommagée.
En effet, cette aiguille n’avait pas été remise en bonne position après qu’un engin de maintenance l’a empruntée vers 4h00 pour se garer sur une voie de service au niveau du Point R. Pour pouvoir effectuer cette manœuvre, le conducteur avait utilisé une clé de sécurité sous couvert d’une autorisation donnée par l’agent-circulation du Poste 4 de Laroche-Migennes qui gère ce point à distance. À l’issue de la manœuvre, le conducteur a omis de remettre l’aiguille en bonne position et la clé en place ainsi que de rendre l’autorisation à l’agent-circulation.
Un cadre d’astreinte est intervenu pour rendre l’autorisation en utilisant une clé de secours mais sans vérifier la position de l’aiguille.
À 6h30, un premier train a franchi par son talon l’aiguille mal positionnée ; le passage des roues l’a endommagée en entrebâillant de force la lame d’aiguille.
Une heure et demie plus tard, le TER n° 891 350 s’est présenté pour franchir l’aiguille par la pointe et a déraillé.

Deux facteurs ont contribué à cette situation :

  • le formalisme prévu pour l’utilisation d’une clé de secours qui ne permet pas à l’agent circulation de savoir précisément quels appareils sont manœuvrés et quelles sont les manœuvres effectuées par le demandeur d’autant plus que l’installation de sécurité comporte des appareils de voie non contrôlés à distance par le poste d’aiguillage ;
  • l’ingérence de multiples intervenants extérieurs au site de Laroche-Migennes dans des procédures de sécurité et le manque de formalisme dans l’exécution des procédures.

Au vu de ces éléments, le BEA-TT adresse à SNCF Réseau deux recommandations portant sur les aspects suivants :

  • les procédures d’utilisation des installations de sécurité du Point R et notamment en cas de recours à la clé de secours ;
  • les rôles et missions des responsables opérationnels permanents de niveau régional et national.

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