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Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

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publié le 19 septembre 2005 (modifié le 19 août 2008)

La ligne de tramway de Rouen comporte une partie souterraine, munie de feux de cantonnement, dont la configuration s’apparente à celle d’un métro. Le matin du 30 août 2004, tandis que le trafic des voyageurs est encore modeste, une rame de tramway qui a effectué son service jusqu’à présent normalement, franchit indûment un feu de cantonnement fermé et vient percuter l’arrière la rame arrêtée devant elle dans le tunnel. Cette rame attendait elle-même le dégagement du canton précédent. Le système de veille automatique de la rame percutante, bien qu’en état de fonctionner et apparemment toujours activé par le conducteur, n’a pas été efficace pour éviter l’accident.

Le bilan humain s’élève à un blessé grave et sept blessés légers. Les dégâts matériels ne concernent que les deux rames impliquées qui ont subi de grosses dégradations.

La cause humaine est à l’origine de l’accident. L’hypothèse d’un malaise brutal a été étudiée dans un premier temps, et a laissé place à l’hypothèse beaucoup plus probable d’une hypovigilance du conducteur consécutive à un début de somnolence. Pour le conducteur impliqué, cette matinée de travail se situait en reprise après sa période de congés annuels d’été ; il présentait une dette de sommeil notable du fait de la prise de service matinale, se trouvait à jeun et probablement sous l’influence d’un médicament antidépresseur prescrit à la suite d’une agression subie deux ans auparavant.

Une première recommandation est adressée à la Société des Transports en commun de l’Agglomération rouennaise pour qu’elle étudie la bonne adaptation du rythme de vie et de travail des conducteurs, particulièrement pour les agents en cours de traitement médical ou faisant l’objet d’un suivi médical pour inaptitude partielle au poste habituellement occupé ; la Société des Transports en commun de l’Agglomération rouennaise pourra ainsi étudier l’attribution de journées de service réduisant le risque d’hypovigilance lors des retours de congés.

Le rapport recommande également que les feux de signalisation en tunnel du réseau de Rouen, ainsi que les rames, soient équipés d’un dispositif de contrôle du franchissement. Des dispositions en ce sens seraient à intégrer dans le référentiel « Transports guidés », qui devrait aussi évoluer sur le sujet de la résistance passive des rames (application de l’euro-norme EN 12.663).

Il est en outre recommandé qu’à l’occasion d’un prochain renouvellement, le système d’information de gestion et de suivi du trafic des tramways de Rouen, qui comporte les échanges d’information entre les conducteurs et le Poste de Commandement Central soit en mesure de fournir une localisation permanente de toutes les rames et un report d’occupation de tous les cantons. Les liaisons radio en phonie devraient être rendues plus continues, quel que soit l’endroit où se trouve le conducteur, dans sa cabine ou à l’extérieur de sa rame lors d’un dépannage.
Les liaisons avec les services de secours seront aussi à améliorer.

Enfin, diverses améliorations seraient à apporter à l’équipement des rames et du tunnel pour renforcer l’éclairage en situation dégradée et faciliter l’évacuation des rames par les voyageurs eux-mêmes.


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