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Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

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publié le 25 août 2005 (modifié le 19 août 2008)

L’accident ferroviaire du 5 avril 2004 survenu à Saint-Romain-en-Gier

Le présent rapport expose le déroulement, l’analyse et les recommandations de l’enquête technique ordonnée par le Ministre chargé des Transports à la suite de la collision ferroviaire du 5 avril 2004 survenue entre un TGV vide et un train de travaux (TTX) sur la ligne entre Lyon et Saint-Etienne.

L’accident est lié à des travaux de voie qui ont lieu entre Rive de Gier et Givors, dans une zone ferroviaire équipée d’installations permanentes de contre sens (IPCS). Les travaux réalisés dans la nuit du 4 au 5 avril enregistrent un retard, occasionnant un acheminement tardif de retour des trains de travaux. Un de ces acheminements (train de travaux ballast) entre en conflit avec la première circulation commerciale Lyon/Saint-Etienne du matin ; à la suite d’une série d’erreurs, ces deux circulations ferroviaires de sens contraire convergent sur la même voie et la collision frontale n’est pas évitée. Deux blessés sont à déplorer, ainsi que de gros dégâts sur le matériel roulant.

L’analyse de cet accident d’exploitation ne met pas en cause la technologie (les moyens matériels) ni les procédures en elles même ; il ne s’agit que d’erreurs humaines qui se sont manifestées aussi bien dans la conception du chantier que dans son exécution. En outre, tous les métiers impliqués dans ces opérations ont engendré leur part d’erreur.

Les documents d’organisation des travaux se sont révélés imprécis par rapport aux différentes configurations possibles d’acheminement des trains de travaux et ont été à l’origine d’incompréhensions entre opérateurs de sécurité. L’agent circulation ayant eu à gérer cette fin de séance de travaux, du fait d’une préparation insuffisante, s’est fait une représentation mentale erronée de la situation et a agit contrairement aux règles de sécurité. Les agents en charge du mouvement du train de travaux impliqué, connaissant mal les installations et leurs règles de fonctionnement, se sont laissés surprendre et n’ont pas réagi. Enfin, la protection du chantier sur le terrain a été réalisée incomplètement et n’a donc pu empêcher le TGV de s’engager sur la voie occupée.

Au plan de la sécurité des circulations, la réussite d’un tel chantier ne peut résulter que d’une bonne prise en compte coordonnée des aspects liés d’une part aux travaux d’infrastructure à réaliser, et d’autre part à l’exploitation de la voie et à la circulation des trains. L’étude de la partie « conception » du chantier révèle un cloisonnement des états d’esprit chez les spécialistes « exploitation » et ceux de « l’équipement ». Ce qui est évident pour les uns ne l’est pas pour les autres, et les documents descriptifs des opérations à effectuer par les acteurs concernés ne sont pas suffisamment explicites pour que chacun d’entre eux en tire une compréhension précise ; or l’« implicite » n’est pas de mise si une décision en temps réel est à prendre.

Il nous semble donc nécessaire que la culture ferroviaire de base des dirigeants de terrain, à l’exploitation comme à l’équipement soit plus large et que le management général incite à une meilleure prise en compte des contraintes et des besoins de « l’autre ».

En ce qui concerne les exécutants de l’équipement, il convient de s’assurer qu’ils ont une bonne connaissance préalable des lieux où ils doivent intervenir, et qu’ils possèdent en main un plan suffisamment clair et précis de la zone ferroviaire concernée.

Au plan de l’exploitation et de la circulation des trains, il est nécessaire que les séances de travail qui doivent prendre en charge les agents de circulation aient été correctement préparées pour réduire les écarts de représentation mentale et les tensions liées à la gestion de situations perturbées.

En outre, il est souhaitable que le système d’audit interne de la SNCF permette de mettre en évidence les dérives éventuellement constatées dans ces différents domaines ainsi que leur étendue, afin que les plans d’action nationaux, régionaux et d’établissement orientent efficacement l’effort de maintien d’un haut niveau de sécurité.


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