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Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

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publié le 26 mars 2009 (modifié le 9 juin 2009)

Le mercredi 11 octobre 2006, des travaux de voie de grande ampleur sur le réseau français nécessitent la neutralisation d’une des deux voies de la section de ligne internationale Thionville- Bettembourg de 8h50 à 16h30. En conséquence, les trains des deux sens de circulation empruntent l’autre voie exploitée sous le régime des Installations Permanentes de Contresens (IPCS).
Alors qu’un train de fret de la SNCF circulait sur cette voie de Thionville vers Bettembourg, un train de voyageurs régional (TER) est engagé en sens inverse sur la même voie par la gare de Bettembourg.
Ces deux trains entrent en collision frontale vers 11h44, sur le territoire français à quelques dizaines de mètres de la frontière, vers le PK 203,700 (commune de Zoufftgen).

A la suite de cet accident, six personnes sont décédées, une a été gravement blessée et quinze autres légèrement blessées.
La première des trois voitures de l’automotrice luxembourgeoise assurant le TER est totalement détruite, les deux autres voitures gravement avariées. La locomotive française du train de fret est totalement détruite et les huit premiers wagons sont totalement détruits ou gravement avariés.

La cause directe et immédiate de l’accident est une erreur humaine : la délivrance indue, par le chef de circulation du Poste Directeur Central de Bettembourg, au conducteur du TER, d’un ordre de franchissement du signal fermé protégeant la section de voie sur laquelle circulait le train de fret.

Les autres causes et facteurs qui ont contribué (ou pu contribuer) à cet accident peuvent être classés en quatre groupes :
- Les facteurs causaux directs relatifs à la délivrance indue de l’ordre de franchissement, et qui concernent le Poste Directeur Central (PDC) de Bettembourg : les conditions défectueuses de la remise de service effectuée juste avant l’accident, la fréquence élevée des dérangements de signalisation, l’ergonomie médiocre de la documentation disponible, et l’ergonomie perfectible du Tableau de Contrôle Optique ;
- les facteurs causaux directs relatifs à l’échec des tentatives de rattrapage : la manipulation défectueuse du bouton d’alerte radio (ou l’absence d’action sur ce bouton), le retard de la mise en oeuvre de la procédure de coupure du courant de traction, l’absence de transmission de l’alerte au poste de Thionville, et les fonctionnalités limitées des installations téléphoniques au PDC de Bettembourg ;
- les causes sous‑jacentes liées aux compétences des agents : la connaissance insuffisante par les agents du PDC de Bettembourg des procédures à appliquer notamment pour la délivrance d’ordres de franchissement ou pour la gestion des situations d’urgence, et l’absence d’exercices relatifs aux procédures d’urgence ;
- les causes organisationnelles liées au système de gestion de la sécurité et au cadre réglementaire des Chemins de Fer Luxembourgeois (CFL) : la répartition irréaliste des tâches entre les agents du PDC de Bettembourg, le cadre peu incitatif du retour d’expérience, et le manque de rigueur dans le suivi des agents et le contrôle hiérarchique.

Par ailleurs, l’enquête a fait apparaître plusieurs facteurs qui n’ont pas joué dans le déroulement de l’accident, mais qui auraient compromis l’efficacité des actions de rattrapage qui auraient normalement dû être engagées : la panne latente de la radio sol-train au PDC de Bettembourg, la panne de la radio sol-train du train de fret, l’absence de report d’alerte continue radio au droit de la frontière, et l’absence de liaison directe entre le PDC de Bettembourg et le central sous-stations Est-France.

Vingt-et-une recommandations sont présentées à la suite de cette enquête. Elles portent sur des actions préventives qui visent les objectifs suivants :
- rappeler aux agents amenés à délivrer un ordre de franchissement d’un signal fermé qu’ils ne doivent le faire qu’après s’être assurés que le maintien en position fermé du signal est bien la conséquence d’un dérangement des installations ;
- prendre les mesures utiles pour diminuer le nombre de dérangement des installations de signalisation ;
- mettre en place des documents d’aide à la décision ;
- améliorer la lisibilité du Tableau de Contrôle Optique du PDC de Bettembourg ;
- reprendre la formation des agents du PDC de Bettembourg ;
- revoir la consistance de la réglementation de sécurité aux CFL et le rôle des chefs de circulation ;
- améliorer la fiabilité des moyens et procédures de communication et d’alerte, en particulier les aspects transfrontaliers ;
- s’assurer du bon fonctionnement des installations mises à disposition des agents ;
- améliorer le protocole de relève entre agents et son application ;
- former les agents aux procédures d’urgence les plus susceptibles de se présenter ;
- revoir le dispositif de retour d’expérience ;
- veiller à ce que les tâches de contrôle hiérarchique et de suivi des agents soient réalisées avec toute la rigueur indispensable.


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