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Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

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publié le 10 août 2021

Le dimanche 22 décembre 2019, un TGV Paris – Rennes circulant sur la LGV Bretagne‑Pays de la Loire est dévié sur la voie contiguë à La Milesse par suite de l’arrêt d’un train devant lui. La géométrie de l’aiguillage de déviation permet son franchissement en toute sécurité à une vitesse ne dépassant pas 100 km/h.
Or, lors du franchissement des aiguilles, le train roulait en survitesse à 165 km/h. Le train circulait sous ETCS niveau 2, le système européen de signalisation ferroviaire interopérable, et la vitesse maximale autorisée affichée au conducteur en cabine était de 170 km/h.
La survitesse du train n’a eu ni conséquence matérielle, ni conséquence humaine.

La différence de vitesse provient d’un défaut de paramétrage du système de signalisation.
Cette erreur n’a été détectée par aucune des opérations de vérification du paramétrage, ni lors des validations et essais préalables à la circulation des trains commerciaux, alors que leur objectif était d’assurer une fiabilité sans lacune du système pour la sécurité des circulations.
Une première opération de vérification du paramétrage n’a pas détecté l’erreur. Les vérifications suivantes se sont appuyées sur une base erronée. Également, des erreurs de paramétrage similaires à celle ayant conduit à la survitesse ont été corrigées mais imparfaitement exploitées, faute de retour d’expérience formalisé.
La validation du paramétrage n’a pas été effectuée concernant la donnée de la vitesse limite sur la déviation, alors que cette opération est prescrite par les exigences des normes CENELEC de sûreté de fonctionnement qui imposent une validation exhaustive des paramètres de signalisation. L’organisme évaluateur, chargé de contrôler la conformité des processus, n’a pas détecté cette non-conformité.
En parallèle, l’enquête a révélé que les essais dynamiques réalisés ont fait l’objet d’un reporting à la qualité insuffisante, retardant la compréhension de l’évènement lors de l’enquête.

Cette analyse conduit le BEA-TT à adresser quatre recommandations et trois invitations dans les domaines suivants :

  • la revisite des processus de production de la « signalisation ETCS » du constructeur, pour que cette production soit en conformité avec la doctrine de sûreté de fonctionnement ;
  • l’utilisation des méthodes formelles pour la validation des fichiers de paramétrage ;
  • la revisite des processus d’évaluation dans le domaine des normes de sûreté de fonctionnement ;
  • la structuration d’un processus d’exploitation systématisée des précurseurs en conception des systèmes de signalisation ;
  • le champ des essais dynamiques et la qualité des comptes rendus de ces essais.

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