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Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

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publié le 26 février 2021

Le lundi 11 février 2019 à 21 h 01, sur la ligne de tramway T2 du réseau parisien, un tramway en circulation commerciale percute par l’arrière un autre tramway arrêté en ligne. La collision a lieu au niveau du site de maintenance et de remisage des tramways à Issy-les-Moulineaux, entre les stations Jacques-Henri Lartigue et Les Moulineaux.
La collision fait 12 blessés dont un grave. Les deux tramways ont partiellement déraillé. Le tramway qui a heurté est venu pénétrer sur l’emprise de la voirie routière adjacente. Les dégâts matériels, notamment sur les deux tramways, sont importants.

La cause de cette collision par rattrapage est le freinage tardif du conducteur du tramway tamponneur, dans un moment d’attention tournée vers d’autres tâches et alors qu’une accumulation de rames se produisait devant lui.
L’enquête a révélé que divers facteurs techniques, organisationnels et humains ont contribué à cette situation :

  • la mobilisation de l’attention du conducteur du tramway tamponneur lors de la conduite sur des tâches secondaires en concurrence avec son attention portée à la voie devant lui ;
  • la localisation de la position d’arrêt de la rame percutée, à distance d’un feu ferroviaire ;
  • l’accumulation de plusieurs rames dans la zone en raison du stationnement d’une rame en station en attente de relève de conducteur, du retour des tramways au site de maintenance et de remisage par l’entrée Ouest, dite entrée exceptionnelle, et de la fréquence élevée des rames sur la ligne ;
  • le possible dysfonctionnement fugitif de la radio sol-train du tramway tamponneur ayant entraîné la non-réception des messages oraux d’alerte émis par la régulation ;
  • la non-vérification par la régulation du collationnement des messages d’alerte.

Le BEA-TT émet 4 recommandations et 2 invitations dans les domaines suivants :

  • l’organisation de l’exploitation de la ligne T2 et les procédures associées ;
  • l’analyse de l’impact sur la sécurité du renfort de l’offre ;
  • les méthodes de retour d’expérience sur les évènements de conduite, en intégrant les facteurs organisationnels et humains ;
  • la fiabilité de la radio sol-train.

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