Recommandations
Recommandation R1 (Eurotunnel)
Traitement des risques associés aux objets de hauteur hors normes
Prendre des dispositions qui soient à la fois adaptées aux besoins et suffisamment fiables pour réduire les risques associés aux amorçages entre la caténaire et des objets de hauteur hors normes, tels que des éléments d’un camion ou de son chargement. Cet objectif peut être réalisé en réinstallant les pagodes, en installant, après validation, un modèle de toit différent, en mettant en œuvre un système de détection amélioré avec les procédures associées ou une solution alternative.
Recommandation R2 (Eurotunnel)
Veille continue sur les améliorations des systèmes de détection d’incendie
Conclure la consultation en cours des différents fabricants recherchant des systèmes innovants pour détecter plus rapidement et de façon fiable tout départ de feu, y compris lorsqu’il est encore confiné dans la cabine du véhicule concerné. Le cas échéant, établir un programme de mise en œuvre des nouveaux systèmes ainsi identifiés.
Mettre en place un système pérenne de veille technique pour détecter toute voie de progrès en matière de rapidité et de fiabilité de la détection d’incendie.
Recommandation R3 (Eurotunnel)
Minimisation des arrêts de trains incendiés en tunnel hors stations SAFE
Revoir le processus de décision en cas de détection d’incendie sur une navette fret afin de pouvoir déclencher rapidement l’arrêt du train à l’approche d’une station SAFE.
Revoir les procédures du RCC afin de traiter de façon optimale les cas d’incendie et de disjonction concomitants.
Recommandation R4 (Eurotunnel)
Amélioration du processus de gestion des évolutions
Eurotunnel devrait revoir son processus de gestion des modifications et sa mise en œuvre pour comprendre les causes des lacunes identifiées lors de cette étude dans les domaines de l’identification des dangers, l’évaluation des risques, l’apport de mesures d’atténuation nécessaires et les enseignements du retour d’expérience. Dans le cadre de cette révision, Eurotunnel devrait notamment examiner si son système de contrôle interne des études de sécurité est suffisant.
Eurotunnel doit améliorer ses procédures afin de garantir une identification appropriée des dangers significatifs, une évaluation précise des risques opérationnels et que les mesures d’atténuation nécessaires sont correctement identifiées et mises en œuvre.
Recommandation R5 (Eurotunnel)
Maîtrise des limites des prestations des organismes de vérification externes
Revoir les dispositions afin de garantir que le cadre et la portée de toutes les vérifications par des organismes externes mandatés par Eurotunnel sont clairement définis et mettre en œuvre toutes les modifications nécessaires.
Recommandation R6 (Eurotunnel)
Optimisation de l’utilisation des moyens de transport des secours
Améliorer la gestion des moyens de transport en cas d’incendie dans le tunnel de façon à permettre à la fois une évacuation des passagers dans des délais acceptables et le démarrage rapide des opérations de lutte contre l’incendie.
Par ailleurs au-delà des recommandations formelles, les invitations suivantes ont été formulées :
La crainte d’une immobilisation dans le « cross-over France » ayant joué un rôle important dans la gestion de l’événement, Eurotunnel est invité à évaluer, par des essais ou des calculs, les possibilités de marche sur l’erre des navettes fret, dans les zones des cross-over, à partir des différentes vitesses telles que 140, 100 et 50 km/h.
En raison de l’arrêt intempestif du train 7430, consécutif à une première disjonction à l’entrée du tunnel, Eurotunnel est invité à rechercher des voies de progrès permettant d’éviter de tels arrêts ou d’en limiter la durée.
Une fois que le processus de gestion des modifications aura été amélioré, Eurotunnel est invité à le mettre en application pour vérifier que l’ensemble des risques liés à la problématique des pagodes des wagons Arbel ont été correctement identifiés et traités.
La CIG est invitée à partager avec les autres autorités nationales de sécurité et avec l’agence ferroviaire européenne le retour d’expérience sur la mise en oeuvre de la méthode commune de sécurité sur l’évaluation des risques et sur les difficultés qui peuvent en découler.
Le temps nécessaire pour le rétablissement de l’alimentation électrique de tous les systèmes de ventilation a été d’1h 34. Eurotunnel est invité à s’interroger sur les causes de la persistance d’un tel délai.
Eurotunnel est invité à prévoir une conservation systématique des enregistrements audio concernant les événements faisant l’objet d’une enquête judiciaire ou technique.