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Les enquêtes techniques

Résumé du rapport final

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publié le 13 février 2008 (modifié le 17 février 2011)

L’accostage brutal d’un train en gare de Paris-Est le 5 avril 2007

Le jeudi 05 avril 2007 à 08h23, le train « transilien » n° 117 120 constitué d’une unité double d’éléments automoteurs Z2N, assurant la mission Château-Thierry - Paris, percute à faible vitesse le heurtoir de la voie 21 de la gare de Paris-Est. Ce train circulait sur son étape terminale Meaux-Paris exceptionnellement chargé (largement au delà de 2 200 voyageurs) du fait de perturbations survenues à des trains précédents.

Cinquante-huit blessés légers sont pris en charge par les services de secours.
Les dégâts matériels sont limités à la détérioration du heurtoir de la voie 21 et aux organes de tête et intermédiaires du train.

L’infrastructure ferroviaire est hors de cause. Le conducteur s’est efforcé de résorber le retard pris au départ de Meaux en gagnant 16% sur le temps de parcours dans le respect des règles de conduite. Bien qu’ayant franchi correctement la dernière balise KVB (contrôle de vitesse par balise) en fin de quai d’arrivée, et en ayant le souci d’éviter le déblocage des portes voyageurs (seuil de 6 km/h), le conducteur déclenche tardivement le freinage final. Se rendant compte qu’il risque de ne pas pouvoir s’arrêter à temps, celui-ci commande le serrage à fond de sa rame au lieu d’engager le serrage d’urgence (appui sur le bouton poussoir d’urgence) qui aurait pu réduire la distance d’arrêt.

Les causes identifiées de l’accident sont les suivantes :
- la réalisation d’un freinage tardif,
- l’omission de l’utilisation du freinage d’urgence,
- la réduction de puissance de freinage par un bogie inactif en freinage parmi les seize,
- la rigidité des heurtoirs de fin de voie de la gare de Paris-Est qui a accru la brutalité du choc supporté par les voyageurs.

Un doute peut subsister sur la qualité de la manipulation du frein quant à la bonne réalimentation des équipements de frein. A la suite de cas avérés où le frein a été partiellement épuisé, le processus de retour d’expérience mis en oeuvre par la SNCF pour sensibiliser les conducteurs s’est étalé sur une période qui apparaît excessivement longue.

L’examen des conditions de survenue de cet accident amène à émettre les recommandations dans les domaines suivants :
- la prise en compte des particularités de la commande du freinage (serrage à fond et serrage d’urgence) dans les référentiels de conduite et de formation,
- l’amélioration de l’ergonomie de la commande du freinage pour les futurs automoteurs,
- la prise en compte plus rapide du retour d’expérience dans la formation continue des conducteurs,
- les critères de vitesse assurant le blocage-déblocage des portes voyageurs,
- l’équipement en dispositifs amortisseurs des fonds de voie de la gare de Paris-Est.


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